| ＊赤と青の文字部分が記載事項です。記載する際の参考にして下さい。 | ||||||
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外国送金依頼書 兼 告知書 (APPLICATION FOR REMITTANCE WITH DECLARATION) |
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株式会社 さくら銀行TO:(THE SAKURA BANK,LTD) |
お客様控え |
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◎ 太線の枠内にタイプ又は活字体の大文字をご記入下さい。 (PLEASE FILL IN THE THICK-LINED BOXES BY TYPEWRITER OR BLOCK LETTERS.) ◎ □欄には該当事項にＸ印をつけて下さい。Ｘ印がない時は 曰を適用します。←注意個所( 記入されないと自動的に曰を適用し、下記の支払方法が請求払いになり、支払い手数料が受取人、いわゆる弊社になるため不足金が発生しますのでご注意下さい）(PLEASE MARK WITH "X" IN NECESSARY COLUMNS) |
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ご依頼日 (DATE) |
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送 金 種 類 |
支払方法 |
支払手数料負担区分 |
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□ 電信送金(TELEGRAPHIC TRANSFER) □ 送金小切手(DEMAND DRAFT) □ 在日他行向送金 |
□ 通知払い(ADVISE PAY) 曰 請求払い(PAY ON APPLICATION) │ PASSPORT NO. └→(――) |
海外での支払いに関し万が一海外の支払銀行より手数料を請求される場合には 曰 送金受取人┐(BENEFICIARY)-----├負担とします □ 送金依頼人┘ (APPLICANT) |
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受取人取引銀行 (A/C BANK) |
支店名 (BRANCH) |
代 り 金 決 済 方 法 |
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BANK OF AMERICA |
Bixby-Atlantic |
□ 円貨払(SPOT)□ 外貨払(NO Ex) □ 円貨払い（為替予約CONT） (予約NO. ) |
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銀行住所( BANK'S ADDRESS)都市名(CITY)･州名(STATE)(米国向けの場合は必ず州名をご記入下さい）3804 Atlantic Ave., Long Beach, CA |
国名(COUNTRY) USA |
代り金 (口座番号) |
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受取人口座番号 (A/C No. TO BE CREDITED)04753-07178 |
送金金額 （ＡＭＯＵＮＴ）＄ 2900− ※御送金額＄3500以下は＄30を付け加えて下さい。上記の場合の御送金額は$30加算し、＄2930。 $3500以上は$30は不要です。 |
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受取人名 (BENEFICIARY'S NAME)TSK International (又はT.S.K) |
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受取人住所 （ＡＤＤＲＥＳＳ）
P.o.Box 7584 |
電話番号 （ＰＨＯＮＥ）(310) 835-5218 |
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国名 （ＣＯＵＮＴＲＹ）USA |
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ご依頼人英文名称 (ＡＰＰＬＩＣＡＮＴ'ＳＦＵＬＬ ＮＡＭＥ ＩＮ ＰＲＩＮＴ） TARO SAITO |
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メッセージ （ＭＥＳＳＡＧＥ ＴＯ ＢＥＮＥ、ＩＦ ＡＮＹ）必要な場合のみ簡素明瞭に英文又はローマ字でご記入下さい。 (請求払送金または送金小切手の場合はメッセージは送金受取人に伝達されません） |
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送金目的(Purpose)*必ずご記入下さい。貿易・輸入等とご記入の場合は、右欄の商品名もご記入下さい。 IMPORT (輸入) |
商品名（ＭＥＲＣＨＡＮＤＩＳＥ） CAMERA |
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送金許可番号（ＰＥＲＭＩＴ ＮＯ．） |
送金許可日付（ＤＡＴＥ） |
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外国送金取引規定の条項に従い上記送金を依頼します。 住所 （ＡＤＤＲＥＳＳ）―――――――――――――― 電話（ＰＨＯＮＥ）東京都渋谷区道玄坂１−３６７ ――――――― ０３−５６７０−９０８９ご依頼人署名又は記名捺印 （ＳＩＧＮＡＴＵＲＥ） ◎ 会社捺印又は署名 |
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